Survei Kepuasan Pelanggan

Nama *

Umur (Tahun) *

Jenis Kelamin * Laki-Laki Perempuan

Pendidikan Terakhir * ≤ SMA atau Sederajat D1/D2/D3 D4/S1 ≥ S2/S3

Pekerjaan Utama * Pelajar/Mahasiswa Peneliti/Dosen PNS/TNI/Polri Pegawai BUMN/BUMD Pegawai Swasta Wiraswasta Lainnya

Nama instansi/institusi tempat bekerja/beraktivitas *

Jenis pelayanan yang diterima *

Persentase tahapan penyelesaian pelayanan (persen) *

Dari manakah informasi prosedur/alur diperoleh? * Papan pengumuman/banner/poster/brosur/website Penjelasan petugas Informasi dari pihak lain

Apakah informasi prosedur/alur dapat dipahami dengan jelas? * Ya Tidak

Apakah informasi prosedur/alur sesuai untuk mendapatkan produk/jenis pelayanan? * Ya Tidak

Apakah penerapan prosedur/alur pelayanan sesuai dengan yang diinformasikan? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan prosedur/alur pelayanan? * Sangat Mudah Mudah Cukup Mudah Kurang Mudah Tidak Mudah Sangat Tidak Mudah

Dari manakah informasi persyaratan diperoleh? * Papan pengumuman/banner/poster/brosur/website Penjelasan petugas Informasi dari pihak lain

Apakah informasi persyaratan pelayanan dapat dipahami dengan jelas? * Ya Tidak

Apakah informasi persyaratan sesuai untuk mendapatkan produk/jenis pelayanan? * Ya Tidak

Apakah penerapan persyaratan pelayanan sesuai dengan yang diinformasikan? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan persyaratan pelayanan? * Sangat Mudah Mudah Cukup Mudah Kurang Mudah Tidak Mudah Sangat Tidak Mudah

Dari manakah informasi biaya diperoleh? * Papan pengumuman/banner/poster/brosur/website Penjelasan petugas Informasi dari pihak lain

Apakah informasi biaya pelayanan dapat dipahami dengan jelas? * Ya Tidak

Apakah biaya pelayanan terjangkau? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian biaya pelayanan yang dibayarkan dengan yang diinformasikan? * Sangat Sesuai Sesuai Cukup Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai Sangat Tidak Sesuai

Dari manakah informasi waktu/jam diperoleh? * Papan pengumuman/banner/poster/brosur/website Penjelasan petugas Informasi dari pihak lain

Apakah informasi waktu/jam pelayanan dapat dipahami dengan jelas? * Ya Tidak

Apakah tidak ada waktu/jam istirahat dalam pemberian pelayanan? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian pelaksanaan waktu/jam pelayanan dengan yang diinformasikan? * Sangat Sesuai Sesuai Cukup Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai Sangat Tidak Sesuai

Dari manakah informasi jangka waktu penyelesaian diperoleh? * Papan pengumuman/banner/poster/brosur/website Penjelasan petugas Informasi dari pihak lain

Apakah informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan dapat dipahami dengan jelas? * Ya Tidak

Apakah jangka waktu penyelesaian pelayanan tersebut wajar? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian jangka waktu penyelesaian pelayanan dengan yang diinformasikan? * Sangat Sesuai Sesuai Cukup Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai Sangat Tidak Sesuai

Menurut penilaian Bapak/Ibu, secara rata-rata, seberapa cepat petugas atau aplikasi sistem pelayanan ketika merespon keperluan pengguna? * Sangat Cepat Cepat Cukup Cepat Kurang Cepat Lambat Sangat Lambat

Berapa lama rata-rata respon dari petugas atau aplikasi sistem pelayanan? *

Apakah terdapat petugas yang memberikan pelayanan ? * Ya Tidak

Petugas mudah dikenali (memakai seragam, tanda pengenal, dll) * Ya Tidak

Petugas melayani dengan senyum, salam, sapa, sopan, dan santun * Ya Tidak

Petugas mampu memberikan pelayanan kepada pengguna * Ya Tidak

Apakah terdapat aplikasi sistem pelayanan? * Ya Tidak

Aplikasi sistem pelayanan selalu tersedia * Ya Tidak

Aplikasi sistem pelayanan dapat menjawab kebutuhan pengguna * Ya Tidak

Aplikasi sistem pelayanan mudah digunakan * Ya Tidak

Terdapat fasilitas tanya jawab interaktif, seperti: live chat, chat us, dsb * Ya Tidak

Terdapat fasilitas Frequently Asked Question (FAQ) * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemampuan petugas/ keandalan aplikasi sistem pelayanan? * Sangat Memadai Memadai Cukup Memadai Kurang Memadai Tidak Memadai Sangat Tidak Memadai

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas pada unit pelayanan ini yang bersikap tidak jujur atau tidak bertanggung jawab? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas pada unit pelayanan ini yang melakukan tindakan diskriminasi? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang memberikan pelayanan di luar prosedur sehingga mengindikasikan kecurangan? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang menerima pemberian imbalan uang/barang/ fasilitas diluar ketentuan yang berlaku? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang melakukan praktik pungutan liar (pungli)? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu terdapat praktik percaloan/perantara/ biro jasa pada unit layanan ini? * Sangat Setuju Setuju Cukup Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

Darimanakah calo/perantara/biro jasa tersebut berasal? * Perorangan (Pegawai) Perorangan (bukan pegawai) Perorangan (bukan pegawai) dengan surat kuasa Biro Jasa

Apakah Bapak/Ibu pernah datang langsung untuk mendapatkan pelayanan dari unit pelayanan ini? * Ya Tidak

Apakah ruang khusus pelayanan tersedia pada unit layanan ini? * Ya Tidak

Apakah ruang tunggu tersedia pada unit layanan ini? * Ya Tidak

Apakah tempat parkir tersedia pada unit layanan ini? * Ya Tidak

Apakah toilet tersedia pada unit layanan ini? * Ya Tidak

Apakah tersedia sarana bagi yang berkebutuhan khusus pada unit layanan ini? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kenyamanan sarana dan prasarana pendukung pelayanan? * Sangat Nyaman Nyaman Cukup Nyaman Kurang Nyaman Tidak Nyaman Sangat Tidak Nyaman

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan penggunaan aplikasi sistem pelayanan? * Sangat Mudah Mudah Cukup Mudah Kurang Mudah Tidak Mudah Sangat Tidak Mudah

Apakah terdapat sarana layanan pengaduan pada aunit layanan ini? * Ya Tidak

Apakah terdapat sarana layanan pengaduan beragam (hotline/call center/media online) pada aunit layanan ini? * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan akses sarana pengaduan pada unit layanan ini? * Sangat Mudah Mudah Cukup Mudah Kurang Mudah Tidak Mudah Sangat Tidak Mudah

Apakah Bapak/Ibu pernah melakukan pengaduan? * Ya Tidak

Prosedur untuk melakukan pengaduan mudah * Ya Tidak

Respon pengaduan cepat * Ya Tidak

Tindak lanjut proses penanganan pengaduan jelas * Ya Tidak

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai penanganan pengaduan pada unit layanan ini? * Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik Tidak Baik Sangat Tidak Baik

Sebelum menjawab survei ini, apakah ada pegawai/pejabat yang mengarahkan Bapak/Ibu untuk memberikan jawaban yang bagus/baik-baik saja? * Ya Tidak

Catatan *